对“新冠肺炎”丧亲家庭的心理关怀建议
(The recommendation for management of the bereavements among the family members died with the “COVID-19”)
季建林
中华医学会行为医学分会主任委员
复旦大学附属中山医院心理医学科
在过去的1个多月里，“新冠肺炎”疫情目前累计确诊7万余例，死亡1700余例（截止到2020年2月17日8时），波及全国，乃至世界部分国家，其中绝大多数病例集中在湖北地区。目前每日仍有较多的确诊病例和死亡病例的增加，疫情控制仍有待时日。因为是传染病，其死亡病例需按传染病法规定，尸体及其病人衣物必须特殊处理，不得保留或外泄，以防传染。对于这些因传染病死亡的病人家属或亲友而言是一个重大的创伤应激，因为需要承受难以名状的痛苦和一般人难以理解的哀伤。如果不能恰当应对和处理这种特殊的哀伤反应过程，这种痛苦和哀伤会难以平复和减轻，持续较长时间，甚至终身，会严重影响其日后的生活、学习和工作能力。如2月7日因新冠肺炎去世的华中科技大学教授红凌，百度上展示了他的遗孀写的诀别书，令人看到生离死别的深情和绝望（“……才几个小时你就撇下这老的老，小的小突然走了。我的挚爱，我的至亲，我们都不能没有你，我没有力气支撑，我真的想你，想你回来。我将夜夜为你点电灯守护……”）。因此，有必要了解正常与异常哀伤反应，以及如何应对和处理，希望能在实际工作过程中对那些需要帮助的丧亲者给予日常生活上的照顾、心理上的安慰、情感上的理解、行为上的帮助、人际交往与沟通上的支持，以及工作上的关心等，尽可能地减轻因本次疫情丧失亲人所带来的哀伤痛苦及其对社会功能的影响，尽可能地在较短时间内让他们的生活重新回到正轨，逐步面对和接受失去亲人这个现实，因为“生活还将继续”。当然，基本的心理干预原则必须遵循国家卫生健康委办公厅下发的“新型冠状病毒感染的肺炎疫情紧急心理危机干预指导原则”[1]。
1.正常哀伤反应
所谓哀伤是指亲人死亡所致的生理和情绪痛苦，一般包括3个阶段（相互可有重叠）[2]：
第1阶段：当得悉亲人死亡的信息后会出现情绪的休克（表现为震惊、无语和木讷）和精神的恍惚、否认事实和失真实感，会设法找寻死者，一般持续几小时或数天。
第2阶段：主要表现为哀伤，极度的伤心欲绝、哭泣、沮丧和抑郁，触景生情，沉湎于对死者生前的回忆和插入性的情景再现；同时会伴有失眠、多梦和易惊醒，厌食和精神运动迟缓等症状；部分丧亲者还会出现焦虑、惊恐和不安，甚至愤怒与激越，迁怒于医护人员治疗抢救措施不当；或者自责与后悔，严重者甚至会出现错觉与短暂的幻觉，社交与人际关系退缩。该过程一般持续数周到6个月，极少数会持续更长时间。
第3阶段：哀伤症状逐渐减轻，社交等日常活动逐步恢复，对死者的回忆不再是痛苦、后悔和自责，更多地是对死者生前的美好回忆。该过程大概持续数周或几个月，然后在每年的忌日或清明等时候或许会有短暂的哀伤症状反复。
需要注意的是，虽然上述3个阶段的分期有一定的临床使用指导意义，但每个人的哀伤反应是各不相同的，应对处理需要因人而异。
2.异常或病理性哀伤
异常或病理性哀伤是指，哀伤反应强烈，严重程度超出常人所理解或承受的范围（达到抑郁障碍的诊断标准），或者持续时间太长（大于6个月或12个月）、哀伤反应延迟（得悉亲人死亡2周后或更长时间后才出现），或者哀伤反应抑制和扭曲[3]。
1）异常强烈哀伤（abnormal intensive grief）：抑郁症状常常是正常哀伤反应的表现之一，约35%的丧亲者在哀伤期间曾有过一段时间达到抑郁障碍的诊断标准，但绝大多数会在6个月内缓解，仅约20%的人会持续时间更长。需要注意的是，达到抑郁障碍严重程度的哀伤者可能会选择求医，也可能选择以酒浇愁或者回避社会，甚至消极自杀。因此，需要对哀伤症状和风险定期评估，是否达到抑郁障碍诊断标准，特别是要关注精神迟滞症状和明显的自责自罪（后悔不能在亲人死前照顾和告别）。如果达到抑郁障碍的症状学和病程的标准，需要建议精神科诊治。
2）持续性哀伤（prolonged grief）：又称为创伤性哀伤（traumatic grief）或综合哀伤（complicated grief），即持续存在抑郁、哀伤和对死者的思念，以及否认亲人死亡的事实。换句话说，哀伤反应的第1、2阶段持续存在，但达不到抑郁障碍的症状学标准，有社会生活功能明显受损。根据WHO国际疾病诊断分类第11版（ICD-11）草案的建议[4]，病程至少6个月以上；但美国的精神行为障碍统计手册第5版（DSM-5）建议[5]，病程至少12个月，诊断名称为“持续性综合哀伤障碍”（persistent complex bereavement disorder），其中根据不同的临床特征，又分为对死亡的反应性痛苦（reactive distress to death）和社会或身份认同混乱（social/identity disruption）这两种亚型。
3）延迟哀伤（delayed grief）：与正常哀伤反应相反，其哀伤是在得悉死亡2周之后或更久时间之后出现，而并不是即刻。一般而言，这种情形多与亲人死亡发生的方式有关，如突发、创伤或意外。
4）抑制和扭曲的哀伤（inhibited and distorted grief）：抑制性哀伤是指反应缺乏正常哀伤的特征；扭曲的哀伤是指表现出不是抑郁的症状，而是反常的行为，如显著的敌对、过分的积极、明显的社会退缩，或模仿表现死者生前的言谈举止。所有这些形式的哀伤大多会有持续存在对死者生前居所和相关物品的回避。
3.异常哀伤反应的可能原因
异常哀伤一般认为可能与下述因素有关：
1）突发或意外死亡
2）丧亲者与死者关系非常紧密或依赖，或者是爱恨交加矛盾的关系
3）丧亲者有残疾（如聋哑），难以表达其痛苦感受，或者既往有精神障碍病史
4）丧亲者需要照看年幼的孩子，不能轻易地流露出哀伤。
由于本次疫情的特点是新发传染病、突发、累积面广、诊治经验需要摸索、不同人群易感、重症病人比例并不低等，一旦有死亡病例的发生，对于丧亲者而言，他们的哀伤反应在此特定的疫情期间与平时亲人死亡所表现的哀伤反应会有不同，更多地是孤独地承受和压抑，更容易出现异常的哀伤，甚至自己目前也是医学观察的居家隔离者，或住院治疗的疑似、确诊“新冠肺炎”者，难以恰当地表达自己的情绪痛苦和哀悼。
4.异常哀伤反应的处理
亲人丧失的哀伤是一个正常反应，绝大多数人通过家人和朋友等的陪伴与精神慰藉，以及悼念等仪式活动可以平稳度过。但对于疫情期间因“新冠肺炎”病故的丧亲家人或亲友而言，因为传染病防治法的特殊要求，他们面临的是，没有逝者的遗言、没有临终前的陪护和告别、没有仪式的悼念和遗体的告别，没有亲朋好友的现实支持和陪伴（更多的是网络虚拟空间的支持），甚至没有“尸骨的留存”等，因此比平常时期的亲人死亡所发生的哀伤反应将会更强烈和持续时间更久，导致的负面影响可能会更大。如果出现异常或综合哀伤反应，则需要予以及时帮助和指导[6]。
1）咨询（counseling）：耐心倾听，鼓励丧亲者说出他们的失落，疏泄和表达自身忧伤的感受、自责或愤怒，并帮助理解哀伤的正常过程。通过咨询，可以帮助早期识别丧亲者是否有异常的哀伤体验，如感到逝者重生，或错、幻觉等；如存在，则需转诊求医，明确诊断和需要药物治疗。咨询的目的主要是围绕帮助丧亲者接受逝者已逝的现实、平稳度过哀伤的3个阶段，以及重新适应（没有逝者的）生活[7]。
针对疫情这一特殊时期失去亲人的哀伤者而言，需要给予更多的同情、理解、安慰与支持；需要因人而异，帮助解决具体的困难和问题（例如一个失去丈夫的年轻母亲，恰当的咨询是建议：有人帮她分担照顾年幼孩子，让她有表达和释放哀伤情绪的一定空间与时间，而不是过分压抑，或将过分哀伤传到给孩子）；通过一定的时间过渡和调整，需要鼓励重新与社会接触、与他人沟通，说出自己的失落与痛苦，鼓励回忆过去与逝者共同生活的美好时光，避免和减少孤独；以及需要考虑安排一些让生活逐步回归常态的、有积极意义的活动。简而言之，咨询师或帮助者必须要有信心、耐心和细心；尽量避免操之过急、一味强调坚强，以及不解决具体问题的空洞说教。
2）支持性团体（supporting groups）：等疫情缓解，社会活动逐步恢复，可将有相同经历者组织起来，相互交流、讨论和分享各自的哀伤、体验与成功应对的经验，通过“榜样”的示范，相互获得支持与帮助，共同度过哀伤的过程，恢复对未来生活的信心。
3）心理治疗（psychotherapy）：对所有经历亲人死亡的哀伤反应者给予心理治疗并无必要，同样目前也无证据表明心理治疗对哀伤肯定有效。不过，作为危机干预来使用的一些支持性心理治疗技术和方法在异常哀伤反应者的处理中还是有效的。如良好信赖的治疗关系建立、耐心地倾听与共情（empathy）、回顾、讨论、解释和面对因亲人病故所带来的关系丧失、感情丧失、经济收入减少等问题，肯定丧亲者的长处或优点并予以情感上的支持，鼓励学会自助，面对和接受现实，逐步适应角色转换和重新生活，建立新的人际关系，恢复信心。
近年来有研究提示，将认知行为治疗和人际心理治疗相关技术整合在一起的综合哀伤治疗（complicated grief treatment, CGT）可以有效地治疗异常哀伤[8-9]，尤其有长期存在后悔、自责或愤怒等负性认知的异常哀伤反应者，学会换个角度看问题，逐步建立起“沉舟侧畔千帆过，病树前头万木春”的信念。解释性团体心理治疗（interpretive group psychotherapy）可能比单纯支持性团体治疗更能有效帮助异常哀伤者[10]，主要是前者能侧重帮助丧亲者理解、分析和解释生者与死者的潜在关系，以及关系丧失对目前反应的影响，提高其内省和领悟力，激发起潜在重新面对未来生活的动力。
4）药物（medications）：药物治疗并不能消除正常哀伤的痛苦，只是在下述特殊情况下需要考虑（需要注意的是，先要做仔细的医学评估和检查，明确诊断后再制订治疗方案）[3]：
（1）在哀伤的初期有严重的失眠、情绪不稳或失控、焦虑烦躁或激动等状态，并且难以自控和影响生活，可予以适当的镇静安眠或抗焦虑药，以改善睡眠和抗焦虑，稳定情绪。
（2）如果存在严重的抑郁悲观绝望的症状，尤其是达到抑郁障碍诊断标准（即症状至少中等严重程度，几乎整日存在，天天如此，连续2周以上），可考虑给予适当的抗抑郁药，以改善严重抑郁哀伤反应。
（3）如果哀伤持续数月或更长时间，即使达不到抑郁障碍的严重程度，但丧亲者的生活功能不能恢复正常，同时有否认死亡现实，反复找寻或哭喊死者，或者反复想念死者等先占观念，可考虑给予抗抑郁药或小剂量非典型抗精神病药，以改善心境和纠正负性认知。
（4）如果存在明显的异常行为（如幻觉、冲动、敌对或木讷等），不是一过性，与情绪并不协调一致，且持续时间较长（至少数小时或数天），对周围环境或自身造成不良影响或后果者，则需要考虑予以非典型抗精神病药、心境稳定剂，或抗抑郁药。
（5）如果存在严重的悲观绝望、有明显的自杀企图或报复、伤人等风险，建议住院治疗或严密医学观察，防消极和冲动等意外的发生，可以考虑改良电抽搐治疗（MECT）或给予抗抑郁药，以尽可能降低自杀等风险的发生。
（6）既往有精神障碍病史者，尤其是长期药物维持治疗者，必须仔细评估其精神症状，注意预防精神障碍的复发风险，建议密切精神科门诊随访，酌情调整药物治疗方案。
当然，“幸福的家庭千篇一律，不幸的家庭各有各的不幸”，对于因本次疫情而导致亲人丧失的家庭成员来说，社会和各相关方面需要给予更多的关注、支持和理解，减少孤独和疏离，切实解决其实际的困难和问题，包括可能的社会歧视和病耻感，提供一定的空间和一定的仪式或方式让他们寄托哀思和疏泄压抑的哀伤，给他们一定的时间来自我调整和“疗伤”、度过丧失亲人的痛苦哀伤过程，重新回归到日常生活和工作的轨道上来，逐步接纳和适应“没有逝者”的新生活（记住：这并不意味着忘记过去）。
最后，借用在本次疫情中因感染新型冠状病毒肺炎病逝（2020年2月13日）的乡愁诗人----游子雪松的诗句来悼念本次疫情中病故的所有人：“如果有一天，我暴病身亡，或者客死他乡/ 请记挂我的亲人，爱人，茫茫水岸，滩涂/ 有一丛飘摇的芦荻便是我的替身”。
参考文献
应对新型冠状病毒感染的肺炎疫情联防联控工作机制. 新型冠状病毒感染的肺炎疫情紧急心理危机干预指导原则. 北京：国家卫生健康为办公厅，2020年1月26日
Kersting A, Brahler E, Glaesmer H, Wangner B. Prevalence of complicated grief in a representative population-based sample. J Affect Disord. [J] 2011; 131: 339-343.
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